Больница вышла за лимиты оказания услуг по программе ОМС, но страховая компания отказалась ей эти расходы оплачивать. Спор между ними дошел до Верховного суда.
«Калужский областной клинический онкологический диспансер» в 2014 году заключил договор с правопредшественником страховой компании «СОГАЗ-Мед», в рамках которого больница должна была лечить застрахованных по ОМС граждан, а страховая — оплачивать расходы. Но за пять лет, с 2014-го по 2019-й, «СОГАЗ-Мед» и ее правопредшественник не заплатили 207 млн руб. Объем медицинских услуг на эту сумму был оказан сверх лимитов, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС .
Суды трех инстанций удовлетворили иск больницы и взыскали деньги со страховой компании (дело № А23-6915/2020). Они исходили из того, что превышение объема услуг, оказанных медицинской организацией, над запланированным — это не основание, чтобы отказываться оплачивать оказанные гражданам медуслуги.
В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности, решили три инстанции.
Верховный суд с этим не согласился. Законодательство предусматривает «необходимые правовые инструменты» для взаимодействия сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи, напомнили судьи. Но нижестоящие суды не выяснили, использовала ли больница предоставленную ей возможность оспорить выделенный размер финансирования. «Медицинская организация вправе была своевременно обжаловать имевшие место решения комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения», — подчеркнули судьи ВС.
С учетом этих разъяснений экономколлегия вернула спор на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калужской области.